Vô sinh ở phụ nữ

Vô sinh do các yếu tố ở phụ nữ được chia làm nhiều loại: cổ tử cung hay tử cung, buồng trứng, ống dẫn trứng, và các yếu tố khác. Mặc dù tình trạng tâm lý căng thẳng hay lo lắng, đau khổ được xem như các yếu tố làm giảm cơ hội mang thai, số lượng các nghiên cứu còn giới hạn và có 1 sự không đồng nhất đáng kể giữa các nghiên cứu đã được ghi nhận. (Puscheck 2013).

Vô sinh do các yếu tố thuộc cổ tử cung: có thể bị gây ra do chứng hẹp cổ tử cung hoặc những bất thường của sự tương tác giữa tinh trùng – chất nhầy. Cổ tử cung đóng vai trò chủ chốt trong việc vận chuyển và phát triển khả năng của tinh trùng sau quan hệ tình dục.

Sự tiết chất nhầy có thể bị thay đổi bởi những thay đổi về nội tiết tố hoặc do thuốc, đặc biệt các thuốc như clomiphen citrat, là chất làm giảm sự sản xuất chất nhầy. Chứng estrogen thấp có thể làm dày chất nhầy cổ tử cung, và điều này làm giảm sự lưu thông của tinh trùng. Chứng hẹp cổ tử cung có thể gây vô sinh do chặn đường đi của tinh trùng từ cổ tử cung đến khoang trong của tử cung. Chứng hẹp cổ tử cung có thể do nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải, là kết quả của những quá trình phẩu thuật, nhiễm khuẩn, chứng estrogen thấp, và xạ trị. Các yếu tố thuộc cổ tử cung chiếm khoảng 5-10% các trường hợp vô sinh.

Các yếu tố thuộc tử cung: có thể kết hợp với vô sinh nguyên phát hoặc với hư thai và sinh non. Các yếu tố thuộc tử cung có thể bẩm sinh hay mắc phải. Chúng có thể ảnh hưởng nội mạc hay mô cơ trơn của tử cung và là nguyên nhân của 2-5% các trường hợp vô sinh. Các yếu tố này bao gồm: các khiếm khuyết bẩm sinh:

• Sự phát triển của các ống Muller là biểu hiện của cấu hình giải phẫu bình thường của tử cung, ống dẫn trứng, cổ tử cung và phần âm đạo phía trên. Những bất thường thuộc ống Muller/ bẩm sinh thay đổi từ hoàn toàn không có tử cung và âm đạo (Hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser) đến những khiếm khuyết nhỏ như vách ngăn âm đạo và tử cung cong (theo chiều ngang hoặc dọc)

• Những dị tật tử cung thông thường nhất được quan sát suốt 40 năm qua là do thuốc gây ra.

• Vào năm 1988, Hội vô sinh của Mỹ (AFS) đã xây dựng 1 bảng phân loại mới về các dị tật ống Muller.

  Mục đích của sự phân loại này là để tập hợp những thông tin lâm sàng trong tương lai, để xác định sự liên quan của nó, và để đưa ra những đề nghị về việc chăm sóc bệnh nhân trong tương lai. Mối quan hệ giữa những dị tật về ống Muller và vô sinh không hoàn toàn rõ ràng, ngoại trừ khi xảy ra trường hợp hoàn toàn không có tử cung, cổ tử cung, âm đạo, hoặc 1 sự kết hợp các yếu tố này.

• Sinh non do khả năng yếu kém của tử cung, tử cung 1 sừng với sừng không thể nhìn thấy, và tử cung có vách ngăn. Tử cung có vách ngăn có thể là nguyên nhân cho các vấn đề về sự gắn kết của phôi thai vào tử cung và sự hư thai trong 3 tháng đầu của thai kỳ.

Các bệnh lý mắc phải:

• Viêm nội mạc tử cung do sinh khó, việc nong tử cung và nạo thai, đặt vòng tránh thai, hoặc việc sử dụng bất cứ dụng cụ nào (ví dụ thủ thuật cắt bỏ u xơ, soi tử cung) đối với khoang nội mạc tử cung có thể gây dính bên trong tử cung (Hội chứng Asherman) với sự mất 1 phần hay hoàn toàn khoang nội mạc tử cung.Polyp nhau thai có thể phát triển từ những mảnh sót lại của nhau thai.

• Các dạng xơ phía dưới niêm mạc và nội mạc là rất phổ biến, ảnh hưởng 25-50% phụ nữ. Chúng còn phổ biến hơn ở những phụ nữ gốc Châu Phi và có thể làm biến dạng khoang tử cung và ảnh hưởng đến việc cung cấp máu. Chúng cũng có thể liên quan đến việc thất bại trong việc gắn kết, sự hư thai sớm, sinh non, và nhau bong non.

Rối loạn chức năng buồng trứng được định nghĩa như 1 sự thay đổi tần suất và thời gian kéo dài của chu kỳ kinh nguyệt. Một chu kỳ kinh nguyệt bình thường kéo dài từ 25-35 ngày, trung bình là 28 ngày. Thất bại trong quá trình rụng trứng là nguyên nhân vô sinh phổ biến nhất. Không có sự rụng trứng có thể làm mất kinh nguyên phát hay thứ phát hay kinh thưa. Tỷ lệ vô sinh tăng rất cao khi tuổi tăng cao. Hơn nữa, khả năng sinh con giảm theo thời gian của hôn nhân do quan hệ tình dục ít thường xuyên hơn và/ hoặc việc sử dụng các biện pháp tránh thai. Các nghiên cứu báo cáo rằng trong trường hợp những người nhiều vợ, khả năng sinh sản ổn định đến năm 36 tuổi, giảm nhẹ đến năm 40 tuổi, và giảm mạnh sau năm 42 tuổi.Tỷ lệ vô sinh là 11% sau tuổi 34, 33% sau tuổi 40 và 87% sau tuổi 45.

Những bất thường hay tổn thương ống dẫn trứng tác động đến khả năng sinh sản và là nguyên nhân của sự gắn kết bất thường (ví dụ, mang thai ngoài dạ con). Tắt nghẽn ống dẫn trứng dẫn đến sự tích tụ dịch bài tiết bình thường của ống, làm ống dẫn trứng phình  to và dẫn đến tổn thương các mao biểu mô (tai vòi ứ nước). Các yếu thuộc ống dẫn trứng khác gây vô sinh có thể là bẩm sinh hay mắc phải. Sự vắng mặt của ống dẫn trứng có thể do sự xoắn tự phát bên trong tử cung dẫn đến sự hoại tử hay sự tái hấp thu. Thắt ống dẫn trứng hay cắt bỏ ống dẫn trứng là những nguyên nhân mắc phải.

Tử cung, buồng trứng, và ống dẫn trứng cùng chia sẻ khoảng không gian bên trong ổ bụng. Các khiếm khuyết về giải phẫu hoặc rối loạn chức năng sinh lý của khoang bụng , bao gồm nhiễm khuẩn, tình trạng dính, và những khối u phần phụ, có thể gây vô sinh.

Các yếu tố chính gây vô sinh thuộc ổ bụng bao gồm:

Bệnh viêm vùng chậu

• Viêm vùng chậu (PID) do nhiễm lậu đã có hơn 1 thế kỷ. Trong khi bệnh lậu vẫn đóng 1 vai trò quan trọng trong các bệnh về ống dẫn trứng, bệnh do Chlamydia đã trở nên vượt trội hơn.

• Westrom đã báo cáo 21% trường hơp vô sinh trong 1 nhóm phụ nữ Thuỵ điển được chẩn đoán mắc bệnh PID, được xác nhận qua những phát hiện bằng phương pháp soi bụng. (Westrom 1975).

• Tỷ lệ tổn thương đối với các ống dẫn trứng tăng theo các giai đoạn phát triển của PID, từ 34% đối với giai đoạn đầu tiên đến 54% đối với gian đoạn 2 và 3 ở phụ nữ.

• PID có thể được chẩn đoán lâm sàng và được xác nhận bởi các kết quả từ phương pháp nuôi cấy mô cổ tử cung và những thử nghiệm định lượng kháng thể huyết thanh đối với bệnh lậu và Chlamydia.

• Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân bao giờ nhớ lại là đã mắc phải bệnh PID cấp tính; tuy nhiên, những năm sau này, phát hiện có liên quan về tắc nghẽn ống dẫn trứng sau khi soi ổ bụng hoặc khi chụp tử cung- tai vòi (HSG) mới nghĩ có thể là hậu quả của bệnh trước đây.

Lạc nội mạc tử cung 

Vẫn còn là 1 bệnh bí ẩn ảnh hưởng đến phụ nữ trong suốt những năm trong đời sống sinh sản của họ.

• Tỷ lệ mắc phải tăng theo tuổi và tính tương tự thấp.

• Sự tiến triển của bệnh là không thể đoán trước. Viêm vùng chậu và thất bại về khả năng sinh sản là 2 điều phàn nàn chính của các bệnh nhân lạc nội mạc tử cung.

• Mặc dù khiếm khuyết về gien chưa được xác định đối với lạc nội mạc tử cung, dường như có thể có một sự liên hệ về di truyền dựa trên kết quả quan sát về các khiếm khuyết của nhiễm sắc thể tại mô nội mạc tử cung bị lạc và kết quả quan sát về nguy cơ lạc nội mạc tử cung tăng cao gấp 7 lần ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh này.

• Những thương tổn do lạc nội mạc tử cung thay đổi từ tổn thương vi thể đến đại thể.

• Lạc nội mạc tử cung cổ điển biểu hiện dưới dạng các sắc tố đen xanh nhạt,  ảnh hưởng đến các bề mặt thuộc màng bụng của bàng quang, buồng trứng, ống dẫn trứng, túi cùng và ruột. Lạc nội mạc tử cung không cổ điển có thể biểu hiện dưới dạng các túi hay tổn thương màu đỏ, vàng nâu nhạt hay màu trắng. Chẩn đoán cuối cùng nên được xác nhận bằng cơ thể bệnh học.

• Tỷ lệ của lạc nội mạc tử cung trong vô sinh sơ cấp và thứ cấp thay đổi tuỳ theo dân số được nghiên cứu.

• Mahmood đã báo cáo các tỷ lệ 26% và 13% tương ứng. (Mahmood 1991). Lạc nội mạc tử cung nặng với tổn thương trên ống dẫn trứng và buồng trứng do dính hoặc sự hiện diện của nội mạc tử cung là nguyên nhân rõ ràng gây vô sinh. Giả thuyết cho rằng lạc nội mạc tử cung nhẹ và vô sinh vẫn còn gây tranh cãi. Nhiều nghiên cứu đã thất bại trong việc chứng minh rằng tỷ lệ mang thai tăng lên sau khi điều trị hoặc có biện pháp theo dõi.

Lạc nội mạc tử cung nhẹ được cho là làm giảm khả năng sinh sản bởi những cơ chế sau:

• Sự tăng các đại thực bào của màng bụng làm tăng sự thực bào tinh trùng.

• Giảm sự gắn kết của tinh trùng vào màng trong suốt của trứng.

• Sự tăng nhanh của các tế bào bạch huyết thuộc màng bụng.

• Tăng nồng độ các chất cytokinin.

• Tăng sản xuất globulin miễn dịch.

• Huyết thanh có độc tính của phôi thai.

• Hoạt động tiêu diệt tự nhiên do khiếm khuyết.

• Lạc nội mạc tử cung kết hợp với các rối loạn buồng trứng như suy yếu giai đoạn thể vàng (LPD), ít rụng trứng, và hội chứng nang không vỡ bị lutein hoá (LUF).